資料請求 ＜テキスト記入時の注意事項＞ 1.機種依存文字は使用しないでください。(例:①、㈱、㊤など) 2.旧字体の漢字は使用しないでください。(例:﨑、髙、齊、齋、嵓 など) ※氏名など必要な場合は、常用漢字で代用してください。(例:﨑→崎) ※は入力必須項目です。 ご協力のほど、よろしくお願いいたします。 児童氏名 ※ 姓 名 ふりがな ※ せい めい 生年月日 ※ 西暦 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住所 ※ 〒 - 郵便番号検索 都道府県 ※ 市区町村 ※ 番地等 ※ 電話番号 ※ - - 携帯番号 - - E-mail ※ 学年 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 その他 興味のあるコースをお選びください。（中学校） 関学コース ヴェルジェ<エトワール>コース ヴェルジェ<プルミエ>コース 興味のあるコースをお選びください。（高等学校） ヴェルジェ<エトワール>コース ヴェルジェ<プルミエ>コース ヴェルジェ<音楽>コース ヴェルジェ<美術>コース 現在通っておられる塾名（例 〇〇塾、〇〇進学教室など） 現在通っておられる塾の教室名（例 〇〇教室など） その他連絡事項があればお書きください ご提供いただいた情報については、帝塚山学院中学校高等学校の資料送付および 統計分析のために使用するものであり、他の目的に流用することはありません。 個人情報の取り扱いについて同意する リセット 確認画面へ
